El Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene dos regímenes, a los cuales pueden acceder los colombianos, dependiendo de su capacidad económica:²  

• El régimen contributivo agrupa a las personas que tienen capacidad de pago, es decir aquellas vinculadas a través de un contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, los jubilados y los trabajadores independientes.²  
• El régimen subsidiado agrupa a las personas en condición de pobreza o vulnerabilidad, es decir aquellas clasificadas en los niveles I y II del SISBEN y poblaciones especiales prioritarias, como las personas en condición de desplazamiento, la población infantil abandonada que está a cargo del ICBF, los menores desvinculados del conflicto armado, las comunidades indígenas, las personas mayores en centros de protección, la población rural migratoria, las personas del programa de protección a testigos, los indigentes y la población gitana, entre otros.²  

• Los afiliados cotizantes y su familia tienen derecho a recibir todos los servicios del Plan de Beneficios en Salud, que incluye promoción de la salud, prevención de la enfermedad y recuperación de la salud, desde la medicina preventiva básica hasta tratamientos de alta complejidad.² 
• Los afiliados cotizantes tienen derecho a recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad o accidente no relacionado con su trabajo.²  
• Las afiliadas cotizantes tienen derecho a recibir una licencia de maternidad y un subsidio en dinero.²  
• Los afiliados cotizantes tienen derecho a afiliar a su familia sin costo adicional, siempre y cuando cumplan los requisitos para ser beneficiarios.² 

Los afiliados al régimen subsidiado tienen derecho a recibir los mismos servicios de salud que los afiliados al régimen contributivo, como la atención de urgencias, la consulta médica general y especializada, la consulta odontológica, el suministro de medicamentos y la hospitalización, entre otros.¹  

 ¿Cuáles son las funciones de las EPS? 

Las siguientes son algunas de las principales funciones que tiene una EPS: 

• Organizar los mecanismos para que los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud.²  
• Garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias a las IPS, en caso de enfermedad del afiliado o su familia.²  
• Controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las IPS.²  
• Asumir el riesgo transferido por el usuario y cumplir con las obligaciones establecidas en el Plan de Beneficios en Salud.²  
• Promover la afiliación de las poblaciones no cubiertas actualmente por la seguridad social.²  
• Remitir al fondo de solidaridad y compensación la información de la afiliación del trabajador y su familia, las novedades laborales, los recaudos por cotizaciones y los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.²   

¿Cuáles son las funciones de las IPS? 

• La función esencial de las IPS es prestar los servicios de salud en su nivel de atención a los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.⁴  
• Una vez que se afilie a una EPS, ésta debe entregarle un listado de las IPS (por ejemplo, hospitales, clínicas y otros prestadores de servicios de salud) que están disponibles para atenderlo. Usted debe inscribirse a cada una de ellas para que lo atiendan regularmente de manera ambulatoria, junto a su núcleo familiar.⁵  

¿Cuál es la cobertura actual del Sistema de Salud en Colombia? 

Para mayo de 2020, 95,8% de la población colombiana estaba afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud:⁶  

• 43,6% (22,1 millones de personas) al régimen contributivo⁶  
• 47,8% (24,2 millones de personas) al régimen subsidiado⁶  
• 4,4% (2,2 millones de personas) a regímenes especiales⁶  

¿Cómo me afilio?  

La forma de afiliarse al Sistema de Salud depende de sus condiciones particulares, por ejemplo, si es trabajador dependiente, trabajador independiente, pensionado, perteneciente a un régimen especial (Fuerzas Militares, Ecopetrol, Magisterio, Universidades) o perteneciente a los niveles 1 y 2 del SISBEN.⁵   

Para mayor información acerca del método de afiliación en su caso particular, consulte la Guía del Usuario en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/SG/SAB/AT/guia-usuario-minsalud.pdf.  

¿Cómo puedo saber a qué tengo derecho en el Plan de Beneficios en Salud? 

Para obtener mayor información acerca de las tecnologías (ej. medicamentos, servicios, procedimientos, etc.) incluidos actualmente en el Plan de Beneficios en Salud, puede consultar el siguiente vínculo: https://pospopuli.minsalud.gov.co/PospopuliWeb/paginas/home.aspx. 

¿Cuáles son los deberes del cotizante? 

• Afiliación: para utilizar los servicios de la EPS es necesaria la afiliación personal y del grupo familiar.⁷  
• Información: presentar los documentos necesarios e informar las novedades.⁷  
• Económicos: hacer los pagos correspondientes y en forma oportuna.⁷  
• Respeto y cuidado: hacia el personal encargado de la atención y a los recursos físicos que se utilizan.⁷  

¿Cuáles son los derechos del paciente? 

• Acceder a los servicios y tecnologías de salud que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad.⁸  
• Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite.⁸  
• Mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud.⁸  
• Recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como sus opiniones personales acerca de los procedimientos.⁸  
• Recibir un trato confidencial de su historia clínica.⁸  
• Recibir atención de calidad por parte de trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer.⁸  
• Recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su intimidad.⁸  
• Recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas o sugerencias y recibir una respuesta por escrito.⁸  
• No ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad.⁸  
• Agotar todas las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad.⁸  

• Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad.⁸  
• Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas de promoción y prevención.⁸  
• Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.⁸  
• Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud.⁸  
• Usar adecuada y racionalmente los servicios y los recursos del sistema.⁸  
• Cumplir las normas del sistema de salud.⁸  
• Actuar de buena fe frente al sistema de salud.⁸  
• Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos del servicio.⁸  
• Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande su atención y la seguridad social, de acuerdo con su capacidad de pago.⁸   

¿Qué es el Plan de Beneficios en Salud?  

El Plan de Beneficios en Salud, o PBS, es el conjunto de servicios de salud al que tienen derecho todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sean cotizantes o beneficiarios.⁷  

El Plan de Beneficios en Salud busca la protección integral de las familias, tanto en la fase de promoción y fomento de la salud como en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de todas las enfermedades.⁷  

La cobertura del Plan de Beneficios en Salud se actualiza regularmente, con la asesoría de las sociedades científicas colombianas, para incluir nuevas tecnologías que sean seguras, efectivas y convenientes para el sistema de salud.⁹  

¿Qué es la UPC? 

La UPC, o Unidad de Pago por Capitación, es el valor anual que el Estado le entrega a las EPS por cada afiliado para cubrir los servicios de Plan de Beneficios en Salud.¹⁰  

¿Qué es un medicamento no PBS? 

Son todos los medicamentos que no están incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, es decir que no son financiados con los recursos que el Estado les entrega anualmente a las EPS por cada afiliado.¹¹ [No obstante, debido a que la ley colombiana establece que el sistema de salud debe garantizar el derecho a la Salud⁸  y la autonomía profesional,⁸  el médico puede prescribir medicamentos no PBS usando para este efecto la plataforma MIPRES¹², de la cual hablamos enseguida. Si tiene inquietudes, diríjase a su EPS o IPS con el fin de que lo guie en este proceso. 

¿Qué es MIPRES? 

MIPRES es una plataforma electrónica que permite que los médicos prescriban directamente los medicamentos que no están incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, sin necesidad de recurrir a ningún tipo de aprobación o trámite adicional.¹²   

Mediante el uso de la plataforma MIPRES, el profesional de la salud le entregará una fórmula médica con un número de prescripción generado por el aplicativo, con lo que usted podrá reclamar sus medicamentos.¹² Su EPS le informará el lugar y la fecha en que le suministrarán los medicamentos ordenados por su médico, lo cual debe suceder en un plazo no mayor de 5 días.¹²